Медицинский статистик: его место и роль в мире медицины. Должностные обязанности медицинского статистика
1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность медицинского статистика.
2. На должность медицинского статистика назначается лицо, имеющее среднее профессиональное образование по специальности "Сестринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Медико-профилактическое дело", "Лабораторная диагностика" и сертификат специалиста по специальности "Медицинская статистика" без предъявления требований к стажу работы.
3. Медицинский статистик должен знать: законы и иные нормативные правовые акты РФ, действующие в сфере здравоохранения; организацию статистического учета; основы статистики и делопроизводства; систему учета и отчетности медицинских организаций; основные виды медицинской документации; методы анализа статистических данных; формы первичных документов по статистическому учету и отчетности, инструкции по их заполнению; действующую международную классификацию болезней; статистические показатели оценки здоровья населения и деятельности медицинских организаций; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования; основы валеологии и санологии; основы диспансеризации; социальную значимость заболеваний; основы медицины катастроф; правила эксплуатации вычислительной техники; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.
4. Медицинский статистик назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя организации в соответствии с действующим законодательством РФ.
5. Медицинский статистик непосредственно подчиняется руководителю своего структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории), а при его отсутствии руководителю медицинской организации или его заместителю.
2. Должностные обязанности
Проводит систематизацию и обработку учетно-отчетных данных медицинской организации. Определяет статистические показатели, характеризующие работу организации. Инструктирует работников структурных подразделений организации о правилах ведения учетных форм и составления статистических отчетов. Осуществляет контроль за правильностью ведения и заполнения статистической документации, достоверностью данных годового статистического отчета, участвует в организации и проведении инструктивно-методических семинаров по медицинской статистике в структурных подразделениях организации. Составляет годовой статистический отчет о работе организации. Оформляет и подает заявки на приобретение бланков учетно-отчетных статистических форм медицинской документации, обеспечивает ими структурные подразделения организации. Подготавливает различные справки на основе данных статистического учета.
3. Права
Медицинский статистик имеет право:
- вносить предложения руководству по совершенствованию статистического учета и анализа, в т.ч. по организации и условиям своей трудовой деятельности;
- запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
- принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
- проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
- повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Медицинский статистик пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4. Ответственность
Медицинский статистик несет ответственность за:
- своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
- своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
- соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
- своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
- предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
- оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности медицинской организации, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов медицинский статистик может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
УТВЕРЖДАЮ
Проректор
ФГБОУ «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»
А. Л. Сафонов
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
медицинского статистик
Подразделения «Статистические технологии»
1. Общие положения
1.1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные, должностные обязанности, права и ответственность медицинского статистик подразделения «Статистические технологии» (далее - Медицинский статистик) ФГБОУ «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации» (далее Учреждение).
1.2. На должность медицинского статистик назначается лицо, удовлетворяющее следующим требованиям к образованию и обучению:
1.3. Медицинский статистик должен знать:
1.4. Медицинский статистик должен уметь:
1.5. Медицинский статистик назначается на должность и освобождается от должности приказом проректора Учреждения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
1.6. Медицинский статистик подчиняется проректору Учреждения и начальнику подразделения «Статистические технологии»
2. Трудовые функции
4. Права
Медицинский статистик имеет право:
4.1. Запрашивать и получать необходимую информацию, а так же материалы и документы, относящиеся к вопросам деятельности медицинского статистик.
4.2. Повышать квалификацию, проходить переподготовку (переквалификацию).
4.3. Вступать во взаимоотношения с подразделениями сторонних учреждений и организаций для решения вопросов, входящих в компетенцию медицинского статистик.
4.4. Принимать участие в обсуждении вопросов, входящих в его функциональные обязанности.
4.5. Вносить предложения и замечания по вопросам улучшения деятельности на порученном участке работы.
4.6. Обращаться в соответствующие органы местного самоуправления или в суд для разрешения споров, возникающих при исполнении функциональных обязанностей.
4.7. Пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей.
4.8. Проходить в установленном порядке аттестацию.
5. Ответственность
Медицинский статистик несет ответственность за:
5.1. Неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих функциональных обязанностей.
5.2. Невыполнение распоряжений и поручений проректора Учреждения.
5.3. Недостоверную информацию о состоянии выполнения порученных заданий и поручений, нарушении сроков их исполнения.
5.4. Нарушение правил внутреннего трудового распорядка, правила противопожарной безопасности и техники безопасности, установленных в Учреждении.
5.5. Причинение материального ущерба в пределах, установленных действующим законодательством Российской Федерации.
5.6. Разглашение сведений, ставших известными в связи с исполнением должностных обязанностей.
За вышеперечисленные нарушения медицинский статистик может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной, гражданской и уголовной ответственности.
Настоящая должностная инструкция разработана в соответствии с положениями (требованиями) Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 г. № 197 ФЗ (ТК РФ) (с изменениями и дополнениями), профессионального стандарта «Статистик» утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 8 сентября 2015 г. № 605н и иных нормативно–правовых актов, регулирующих трудовые отношения.
Чем медицинский статистик отличается от врача-статистика? Какие у каждого должностные обязанности? Какими профессиональными знаниями должны обладать эти работники?
Основное различие в наличии диплома о среднем или высшем медицинском образовании. В небольших медицинских организациях при отсутствии врача-статистика должностные обязанности медицинского статистика фактически совпадают с должностными обязанностями врача-статистика. Тем не менее, формально квалификационные характеристики медицинского статистика и врача статистика различаются.
Квалификационная характеристика медицинского статистика (как и врача-статистика) содержится в «Квалификационных характеристиках должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н, и имеет три раздела: "Должностные обязанности", "Должен знать" и "Требования к квалификации".
В разделе "Должностные обязанности" содержится перечень основных трудовых функций, которые могут быть полностью или частично поручены работнику, занимающему данную должность, с учетом технологической однородности и взаимосвязанности работ, позволяющих обеспечить оптимальную специализацию по должностям служащих.
В разделе "Должен знать" содержатся основные требования, предъявляемые к работнику в отношении специальных знаний, а также знаний законодательных и иных нормативно-правовых актов, положений, инструкций и других документов, методов и средств, которые работник должен применять при выполнении должностных обязанностей.
В разделе "Требования к квалификации" определены необходимые для выполнения должностных обязанностей уровень профессиональной подготовки работника, удостоверяемый документами об образовании, а также требования к стажу работы. Скажем сразу, что к медицинским статистикам и врачам-статистикам требования к стажу работы не предъявляются.
На основе квалификационных характеристик разрабатываются должностные инструкции медицинского статистика. При разработке должностных инструкций работников могут также применяться профессиональные стандарты.
Справочно.
Профессиональный стандарт - это характеристика квалификации (уровня знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы работника), необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции (статья 195.1 ТК РФ). В отличие от квалификационных характеристик ЕКС, профессиональный стандарт содержит квалификационные требования с разбивкой по трудовым функциям работника.
В качестве примера можно привести профессиональный стандарт "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья" (утв. приказом Минтруда России от 07.11.2017 N 768н), который содержит характеристику квалификации (знаний, умений, профессиональных навыков, образования и опыта работы), необходимой работнику для осуществления профессиональной деятельности, в том числе и в области медицинской статистики. Стандарт ориентирован на специалистов с высшим образованием, т.е. для врачей-статистиков, а не медицинских статистиков.
В целом квалификационные требования, содержащиеся в профстандарте, соответствуют Квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения. Основное отличие - разбивка в стандарте трудовых функций на группы и описание трудовых действий, необходимых умений и знаний применительно для конкретных трудовых функций. В связи с этим объем профессионального стандарта гораздо больший, чем квалификационные характеристики должностей руководителей и специалистов, осуществляющих работы в области организации здравоохранения и общественного здоровья.
Специального профессионального стандарта для врачей-статистиков и медицинских статистиков в настоящее время нет.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н на должность медицинского статистика назначается лицо, имеющее среднее профессиональное образование по специальности "Сестринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Медико-профилактическое дело", "Лабораторная диагностика", "Стоматология", "Стоматология профилактическая", "Стоматология ортопедическая" и сертификат специалиста по специальности "Медицинская статистика" без предъявления требований к стажу работы.
Медицинский статистик назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя (главного врача) медицинской организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. При назначении на должность медицинского статистика заключается трудовой договор (контракт), условия которого не должны противоречить законодательству Российской Федерации о труде.
Медицинский статистик непосредственно подчиняется главному врачу или его заместителю,или руководителю статистического отдела (при наличии).
Должностные обязанности медицинского статистика
Проводит систематизацию и обработку учетно-отчетных данных медицинской организации. Определяет статистические показатели, характеризующие работу организации. Инструктирует работников структурных подразделений организации о правилах ведения учетных форм и составления статистических отчетов. Осуществляет контроль за правильностью ведения и заполнения статистической документации, достоверностью данных годового статистического отчета, участвует в организации и проведении инструктивно-методических семинаров по медицинской статистике в структурных подразделениях организации. Составляет годовой статистический отчет о работе организации. Оформляет и подает заявки на приобретение бланков учетно-отчетных статистических форм медицинской документации, обеспечивает ими структурные подразделения организации. Подготавливает различные справки на основе данных статистического учета.
Медицинский статистик должен знать:
законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; организацию статистического учета; основы статистики и делопроизводства; систему учета и отчетности медицинских организаций; основные виды медицинской документации; методы анализа статистических данных; формы первичных документов по статистическому учету и отчетности, инструкции по их заполнению; действующую международную классификацию болезней; статистические показатели оценки здоровья населения и деятельности медицинских организаций; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования; основы валеологии и санологии; основы диспансеризации; социальную значимость заболеваний; основы медицины катастроф; правила эксплуатации вычислительной техники; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.
Права медицинского статистика
Медицинский статистик имеет право:
1) вносить предложения руководству медицинской организации по совершенствованию статистического учета и анализа, в т.ч. по организации и условиям своей трудовой деятельности;
2) запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
3) принимать участие в совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
4) проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
5) повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Медицинский статистик пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
Ответственность медицинского статистика
Медицинский статистик несет ответственность за:
1) своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2) своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3) соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и охраны труда;
4) своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5) предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6) оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности медицинской организации, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, неисполнение служебных обязанностей, невыполнение или нарушение действующих нормативно-правовых актов медицинский статистик может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
Образец должностной инструкции медицинского статистика можно скачать с сайта http://сайт.
Справочно.
КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВРАЧА-СТАТИСТИКА
Должностные обязанности. Осуществляет статистический учет и подготовку статистической информации для последующей обработки данных на ЭВМ в медицинской организации. Организует статистический документооборот внутри медицинской организации, рациональное хранение оперативной статистической документации за отчетный период в подразделениях и в архиве медицинской организации, сдачу документации в архив медицинской организации в соответствии с установленными требованиями. Проводит углубленное статистическое исследование деятельности медицинской организации в целом и отдельных подразделений. Составляет программу исследования по конкретным задачам здравоохранения. Рассчитывает показатели, характеризующие деятельность медицинской организации; готовит отчеты медицинской организации. Организует и проводит совещания (занятия, семинары) по медицинской статистике. Составляет и обобщает периодическую информацию (неделя, месяц, квартал и т.д.) по данным первичной медицинской документации. Анализирует и оценивает информацию, получаемую при обработке, в том числе на ЭВМ, первичной статистической информации различной периодичности. Шифрует диагностические записи в медицинских документах по правилам международной классификации болезней. Анализирует и оценивает результаты деятельности медицинских организаций по данным годового статистического отчета. Получает и оценивает показатели качества лечебной и профилактической работы, показатели диспансеризации, используя при анализе основные статистические методы: комбинационные таблицы, графические изображения, относительные и средние величины, сравнения в динамике, методы стандартизации, оценка достоверности относительных и средних величин. Анализирует и оценивает медико-демографические показатели конкретной территории, показатели заболеваемости (по обращаемости, госпитализации) с временной утратой трудоспособности, показатели выхода на инвалидность, используя методику определения групп здоровья для оценки состояния здоровья и эффективности диспансеризации.
Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, статистики; организацию статистической службы на различных иерархических уровнях; методики статистического и клинико-статистического исследования (дисперсионный, корреляционный анализ, непараметрические методы и т.д.); теорию и методы санитарной статистики; статистику здоровья населения; статистику здравоохранения; вопросы международной статистики; основы медицинской кибернетики; правила автоматизированной обработки статистических материалов; методику проведения сплошных и выборочных исследований по специальным программам, машинной обработкой статистических данных на персональных ЭВМ; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.
Требования к квалификации. Высшее профессиональное (медицинское) образование, послевузовское и (или) дополнительное профессиональное образование и сертификат специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", "Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", "Управление сестринской деятельностью" без предъявления требований к стажу работы.
Другие статьи по теме- Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
- Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
- Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
- Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения
- Порядок сбора статистических данных и формирования форм государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической помощи населению
Должностная инструкция
медицинского статистика
1. Общие положения
1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность медицинского статистика.
2. На должность медицинского статистика назначается лицо, имеющее среднее профессиональное образование по специальности "Сестринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Медико-профилактическое дело", "Лабораторная диагностика" и сертификат специалиста по специальности "Медицинская статистика" без предъявления требований к стажу работы.
3. Медицинский статистик должен знать: законы и иные нормативные правовые акты РФ, действующие в сфере здравоохранения; организацию статистического учета; основы статистики и делопроизводства; систему учета и отчетности медицинских организаций; основные виды медицинской документации; методы анализа статистических данных; формы первичных документов по статистическому учету и отчетности, инструкции по их заполнению; действующую международную классификацию болезней; статистические показатели оценки здоровья населения и деятельности медицинских организаций; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования; основы валеологии и санологии; основы диспансеризации; социальную значимость заболеваний; основы медицины катастроф; правила эксплуатации вычислительной техники; основы трудового законодательства ; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.
4. Медицинский статистик назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя организации в соответствии с действующим законодательством РФ.
5. Медицинский статистик непосредственно подчиняется руководителю своего структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории), а при его отсутствии руководителю медицинской организации или его заместителю.
2. Должностные обязанности
Проводит систематизацию и обработку учетно-отчетных данных медицинской организации. Определяет статистические показатели, характеризующие работу организации. Инструктирует работников структурных подразделений организации о правилах ведения учетных форм и составления статистических отчетов. Осуществляет контроль за правильностью ведения и заполнения статистической документации, достоверностью данных годового статистического отчета, участвует в организации и проведении инструктивно-методических семинаров по медицинской статистике в структурных подразделениях организации. Составляет годовой статистический отчет о работе организации. Оформляет и подает заявки на приобретение бланков учетно-отчетных статистических форм медицинской документации, обеспечивает ими структурные подразделения организации. Подготавливает различные справки на основе данных статистического учета.
Медицинский статистик имеет право:
1. вносить предложения руководству по совершенствованию статистического учета и анализа, в т.ч. по организации и условиям своей трудовой деятельности;
2. запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
3. принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
4. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
Медицинский статистик пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4. Ответственность
Медицинский статистик несет ответственность за:
1. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2. своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3. соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4. своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5. предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6. оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности медицинской организации, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов медицинский статистик может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Должностная инструкция медицинского статистика [наименование организации, предприятия и т. п.]
Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями и иных нормативных актов, регулирующих трудовые правоотношения в Российской Федерации.
1. Общие положения
1.1. Медицинский статистик относится к категории специалистов со средним профессиональным образованием.
1.2. На должность медицинского статистика назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование.
1.3. Медицинский статистик назначается на должность и освобождается от нее главным врачом (директором) учреждения и подчиняется непосредственно [вписать нужное].
1.4. Медицинский статистик должен знать:
Организацию статистического учета в учреждении, основы статистики;
Методы анализа статистических данных;
Формы первичных документов по статистическому учету и отчетности, положения и инструкции по их заполнению;
Действующую международную классификацию болезней;
Правила эксплуатации вычислительной техники;
Законодательство о труде и охране труда;
Правила внутреннего трудового распорядка;
Правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты;
1.5. Во время отсутствия медицинского статистика (отпуск, болезнь и пр.) его обязанности исполняет лицо, назначенное в установленном порядке.
1.6. [Вписать нужное].
2. Должностные обязанности
Медицинский статистик:
2.1. Проводит систематизацию и обработку учетно-отчетных данных учреждения здравоохранения.
2.2. Определяет статистические показатели, характеризующие работу учреждения.
2.3. Инструктирует персонал подразделений о правилах ведения учетных форм и составления статистических отчетов.
2.4. Составляет годовой статистический отчет о работе учреждения.
2.5. Своевременно подает заявки на приобретение бланков учетно-отчетных статистических форм.
2.6. Подготавливает различные справки на основе данных статистического учета.
2.7. [Вписать нужное].
3. Права
Медицинский статистик имеет право:
3.1. Представлять на рассмотрение своего непосредственного руководства предложения по вопросам своей деятельности.
3.2. Получать от специалистов учреждения информацию, необходимую для осуществления своей деятельности.
3.3. Требовать от руководства учреждения оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей.
3.4. [Вписать нужное].
4. Ответственность
Медицинский статистик несет ответственность:
4.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.
4.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.
4.3. За причинение материального ущерба - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.
4.4. [Вписать нужное].
Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].
Руководитель структурного подразделения
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
Согласовано:
Начальник юридического отдела
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
С инструкцией ознакомлен:
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]